Medicare Advantage vs. Medigap - KamilTaylan.blog
23 Junho 2021 2:40

Medicare Advantage vs. Medigap

Qualquer pessoa que esteja pronta para se inscrever no Medicare tem muitas decisões a tomar. Mas uma decisão é especialmente importante: você deve escolher o Medicare Advantage ou usar o Medigap para complementar seu plano Original Medicare?

Principais vantagens

  • O Original Medicare oferece uma boa cobertura de saúde básica, mas paga apenas cerca de 80% dos custos aprovados para hospitais, médicos e procedimentos médicos e geralmente não cobre custos de medicamentos prescritos ou coisas como atendimento odontológico de rotina.
  • Os planos de seguro suplementar Medigap são projetados para preencher as lacunas de cobertura do Medicare Parte A e Parte B.
  • Para evitar penalidades e lacunas na cobertura, a maioria das pessoas deve se inscrever no Medicare Parte A (seguro hospitalar) e Parte B (seguro médico) dentro do período de sete meses que começa três meses antes do mês em que completam 65 a três meses após seus 65 anos aniversário.
  • Medicare Advantage, também conhecido como planos Medicare Parte C, geralmente incluem benefícios além do Medicare Partes A e B. As seguradoras de saúde privadas aprovadas pelo Medicare oferecem esses planos.
  • Embora a cobertura de medicamentos prescritos do Medicare Parte D seja opcional, se você não a obtiver como um plano independente ou como parte de um plano Medicare Advantage, poderá haver penalidades financeiras se você precisar comprar uma apólice posteriormente.
  • Considere os custos do plano, planeje médicos, conveniência, seu estilo de vida e planos de viagem, sua saúde e quaisquer benefícios adicionais ao fazer suas escolhas de cobertura do Medicare.

Se você se qualifica para o Medicare e não sabe por onde começar, o  eHealth Medicare, um corretor de seguros independente e parceiro da Investopedia, licenciou agentes de seguros  em que podem ajudar a conectá-lo com o Medicare Advantage, Medicare Planos de Suplemento de Seguro e Medicamentos Prescritos Parte D.

Cobertura Medicare

Fazer o orçamento para os custos de saúde na aposentadoria é difícil, pois muitas vezes não há como saber se suas despesas a cada ano serão mínimas ou enormes. Embora o Medicare tradicional (Parte A e Parte B ) forneça uma boa cobertura básica, ele paga apenas cerca de 80% dos custos que aprova para hospitais, médicos e procedimentos médicos. Os outros 20% da conta são de responsabilidade do indivíduo e – ao contrário da cobertura do Affordable Care Act (ACA) – não há limite para o valor que uma pessoa pode ter que pagar em um ano.

Digamos, por exemplo, que você precise de uma cirurgia de ponte de safena. O custo seria um mínimo de US $ 85.891, de acordo com a American Heart Association, e que seria responsável por um  copay  de US $ 17,178, ou muito mais se houver complicações ou qualquer outra coisa der errado. Além disso, algumas necessidades de saúde, como medicamentos prescritos, aparelhos auditivos, óculos e atendimento odontológico, não são cobertas pelo Medicare regular (Partes A e B).

Existem duas maneiras básicas para os destinatários preencherem a maioria dessas lacunas de cobertura e reduzir o risco de contas enormes em um ano de saúde ruim: 

  1. Apólices de seguro suplementar Medicare mais Medigap
  2. Planos Medicare Advantage

Apólices de seguro suplementar Medicare Plus Medigap

Cerca de dois terços dos 61 milhões de idosos e beneficiários deficientes do Medicare escolhem o Medicare Original, Partes A e B, que cobrem hospitais, médicos e procedimentos médicos. Cerca de 81% desses beneficiários complementam seu seguro com  Medigap  (Medicare Supplement Insurance), Medicaid ou seguro patrocinado pelo empregador, e mais de 25 milhões também pagam por umaapóliceautônoma demedicamentos prescritos Medicare Parte D.

O Medicare Supplement Insurance, ou planos Medigap, não estão vinculados ou endossados ​​pelo governo dos Estados Unidos ou pelo programa federal Medicare.

Embora possa ser a opção mais cara, tem algumas vantagens. Os planos de seguro Medicare e Medigap cobrem você para qualquer hospital ou  médico nos Estados Unidos que aceite o Medicare, e a grande maioria o faz. Não há necessidade de autorização prévia ou encaminhamento de um médico de atenção primária. A cobertura inclui todos os Estados Unidos, o que pode ser importante para quem viaja com frequência ou passa parte do ano em um local diferente. Essa opção também é atraente para aqueles que desejam usar médicos e hospitais específicos.

Planos Medicare Advantage

Disponíveis em seguradoras privadas aprovadas pelo Medicare, as apólices do Medicare Advantage (Parte C) são comercializadas para consumidores sob nomes como Aetna, Humana e planos de Medicare da Kaiser Foundation. Eles podem não ter nenhum prêmio ou um menor em comparação com os prêmios significativos para Medigap e apólices de seguro de medicamentos prescritos. Os planos Medicare Advantage cobrem hospitais e médicos e geralmente incluem cobertura de medicamentos prescritos e alguns serviços não cobertos pelo Medicare também. Um pouco mais de um terço dos beneficiários do Medicare escolhem um desses planos.

A maioria dos planos Medicare Advantage opera como uma organização de manutenção de saúde (HMO) ou seguro de organização de provedor preferencial (PPO). Os HMOs limitam os membros a usar os médicos e hospitais em suas redes. Os PPOs geralmente permitem que os membros recebam cuidados fora da rede do plano, mas os membros podem ter que pagar mais por esses cuidados. Alguns planos exigem autorização prévia para cuidados ou procedimentos especializados, ou encaminhamento de um médico de atenção primária. Os planos podem não cobrir os cuidados prestados fora da área geográfica da rede. Benefícios extras não cobertos pelo Medicare regular, como óculos, atendimento odontológico de rotina ou associação a academia, podem ser oferecidos.

Além disso, como há mais de 4.800 planos Medicare Advantage oferecidos para 2021, é importante reservar um tempo para encontrar omelhor plano para suas circunstâncias específicas.

Quando se inscrever no Medicare

Ao se aproximar dos 65 anos, é importante saber quais prazos de inscrição se aplicam às suas circunstâncias. Comece verificando sua elegibilidade. Para evitar penalidades dispendiosas e lacunas na cobertura, a maioria das pessoas deve se inscrever  no Medicare Parte A (hospitais) e Parte B (médicos) no período de sete meses que começa três meses antes de você completar 65 anos e dura mais três meses após seu 65º aniversário.

Se você receber atualmente o Seguro Social, será inscrito automaticamente; caso contrário, você precisa se inscrever online ou no escritório do Seguro Social.

Medicare Parte B

Se você está trabalhando aos 65 anos, no entanto, e tem seguro do empregador através de uma empresa com mais de 20 funcionários, você tem o direito de permanecer com o seguro do seu empregador e adiar a inscrição no Medicare Parte B até o fim da cobertura do seu empregador. Se você trabalha para um empregador com menos de 20 funcionários, é muito importante perguntar ao empregador se você é obrigado a se inscrever no Medicare e obter essa decisão por escrito.

Medicare Parte D

Depois de se inscrever no Medicare, um ponto de decisão importante é escolher a cobertura para o seguro de medicamentos prescritos da Parte D. Se você não se inscrever no seguro Parte D quando iniciar o Medicare e quiser comprar a cobertura de medicamentos mais tarde, poderá ser penalizado permanentemente por se inscrever em atraso.

Você pode evitar a penalidade, no entanto, se tiver o que é conhecido como  cobertura de medicamentos controlados credível, que é a cobertura de medicamentos controlados (de um empregador ou sindicato, por exemplo) que deve pagar, em média, pelo menos tanto quanto a receita padrão do Medicare cobertura de medicamentos. Se você tiver esse tipo de cobertura para medicamentos quando se tornar elegível para o Medicare, geralmente tem permissão para mantê-la. Em geral, você não terá que pagar multa se decidir posteriormente se inscrever em um plano de prescrição de medicamentos do Medicare e não tiver ficado por mais de 63 dias contínuos sem cobertura credível.

Muitos planos Medicare Advantage incluem seguro de medicamentos da Parte D, mas uma apólice independente também pode ser adquirida para aqueles que escolherem o Medicare regular (Parte A e Parte B) ou um plano Medicare Advantage que não inclua a Parte D.

Escolhendo o Medicare Tradicional Mais um Plano Medigap

Conforme observado acima, o Original Medicare inclui a Parte A (seguro hospitalar) e a Parte B (seguro médico). Você pode complementar esta cobertura com um plano de prescrição de medicamentos Medicare Parte D independente e um plano de seguro suplementar Medigap. Embora a inscrição no Medicare o leve às Partes A e B, você deve agir por conta própria para comprar essas apólices complementares.

Encontrando a Parte D, Seguro de Medicamentos

Para começar, encontre os planos disponíveis em seu CEP. Depois de criar uma conta em Medicare.gov, você pode inserir os nomes de seus medicamentos e usar uma ferramenta conveniente que permite comparar  prêmios de planos, franquias e classificações por estrelas do Medicare.

Se você não toma muitos (ou nenhum) medicamento prescrito, procure um plano com um prêmio mensal baixo. Todos os planos ainda devem cobrir a maioria dos medicamentos usados ​​por pessoas com Medicare. Se, por outro lado, você tiver altos custos de medicamentos controlados, verifique os planos que cobrem seus medicamentos noburaco do donut, o período de lacuna de cobertura que começa depois que você e o plano gastaram $ 4.130 em medicamentos cobertos em 2021.

Selecionando um Plano Medigap (Suplementar): Mudanças Recentes Limitam as Opções

As apólices da Medigap são planos privados, disponíveis em seguradoras ou por meio de corretores, mas não em medicare.gov. Eles são rotulados como Planos A, B, C, D, F, G, K, L, M e N, cada um com um conjunto de cobertura padronizado diferente. Os planos F e G também oferecem versões com alta franquia em alguns estados. Alguns planos incluem benefícios médicos de emergência durante viagens ao exterior. Uma vez que a cobertura é padrão, não há classificações de políticas Medigap. Os consumidores podem comparar com segurança os preços da seguradora para cada plano de carta e simplesmente escolher o melhor negócio.

A partir de 1º de janeiro de 2020, os planos Medigap vendidos a novos beneficiários do Medicare não têm permissão para cobrir a franquia da Parte B.

Até recentemente, a maioria das pessoas (66%) que comprou apólices do Medigap escolheu o Plano F, que dava a cobertura mais abrangente, incluindo o pagamento da franquia do Medicare Parte B ($ 203 em 2021). No entanto, em um esforço para cortar despesas do Medicare, o Congresso suspendeu os Planos C e F para pessoas que se tornaram elegíveis para o Medicare em 2020 e além.

O Plano D e o Plano G têm benefícios semelhantes aos do Plano C e do Plano F, exceto por não cobrir a franquia da Parte B. As pessoas que se inscreveram ou se tornaram elegíveis para o Medicare antes de 2020 podem comprar ou continuar os Planos C ou F, embora os preços possam subir e pode ser um negócio melhor mudar para um plano que não cubra a franquia.

Escolhendo um Plano Medicare Advantage

Os planos de saúde Medicare Advantage são semelhantes aos seguros de saúde privados. A maioria dos serviços, como visitas ao consultório, trabalho de laboratório, cirurgia e muitos outros, são cobertos após um pequeno co-pagamento. Os planos podem oferecer uma rede HMO ou PPO e todos os planos colocam um limite anual nas despesas diretas totais. Cada plano tem benefícios e regras diferentes. A maioria oferece cobertura para medicamentos controlados. Alguns requerem um encaminhamento para ver um especialista, enquanto outros não. Alguns podem pagar uma parte dos cuidados fora da rede, enquanto outros cobrirão apenas médicos e instalações que fazem parte da rede HMO ou PPO. Existem também outros tipos de planos Medicare Advantage.

Selecionar um plano com um prêmio anual baixo ou nenhum pode ser importante. Mas também é essencial verificar os  custos de copagamento e  cosseguro, especialmente para internações e procedimentos caros em hospitais, para estimar suas possíveis despesas anuais. Uma vez que o atendimento é frequentemente limitado a médicos e hospitais da rede, a qualidade e o tamanho da rede de um plano específico deve ser um fator importante na sua escolha. 

Vá para a página Encontre um plano do Medicare  em medicare.gov, onde o recurso de comparação permite que você veja os planos lado a lado. O National Committee for Quality Assurance (NCQA), uma organização de classificação de seguros, também compara o que os consumidores pensam dos serviços e médicos dos planos Medicare Advantage e se os planos atendem a determinados padrões de qualidade. As melhores classificações em 2019 foram obtidas por impressionantes 43 planos Aetna Medicare Advantage vendidos em 37 estados mais o Distrito de Columbia. Outras empresas com planos Medicare Advantage de alta classificação incluem Blue Cross / Blue Shield, Humana, Kaiser Foundation Health Plans e United Healthcare. Certifique-se de verificar as classificações dos planos disponíveis em seu estado.

O que considerar ao fazer sua escolha

Seu estilo de vida, condição de saúde e finanças podem influenciar o que você considera melhor para você: Medicare tradicional mais Medigap ou Medicare Advantage. Aqui estão algumas coisas a considerar:

Os custos

Os planos Medicare Advantage podem economizar dinheiro, mas certifique-se de verificar se os benefícios de medicamentos prescritos estão incluídos. Caso contrário, você precisará comprar um plano Parte D separado se desejar essa cobertura. Verifique também o custo de quaisquer prêmios, co-pagamentos e outras despesas reembolsáveis ​​e se há algum limite em sua cobertura. Se benefícios extras forem incluídos, como ajuda com aparelhos auditivos e contas odontológicas, certifique-se de descobrir quanto dessas despesas será realmente coberto. 

Compare esses custos com os da compra do Medigap e das políticas de medicamentos sujeitos a receita médica do Medicare Parte D independentes. Calcule os prêmios, bem como o valor de quaisquer despesas reembolsáveis ​​(franquias, copagamentos, cosseguro) que as apólices possam exigir. Sim, esses cálculos podem ser complexos, mas um corretor de seguros pode ajudar fazendo as contas para você e fazendo recomendações de redução de custos.

Escolha de médicos 

O Original Medicare permite que você use qualquer médico ou hospital dos EUA que aceite o Medicare, e a maioria o faz. A maioria dos planos Medicare Advantage restringe o uso de médicos em sua rede e pode cobrir menos ou nenhuma das despesas de uso de provedores fora da rede e fora da cidade.

Uma vantagem dos planos de tratamento gerenciado do Medicare Advantage é que o atendimento é coordenado e seu médico de atenção primária estará a par das descobertas dos especialistas. Com o Medicare tradicional, você não precisa de uma referência para ver um especialista ou de uma autorização prévia para procedimentos, mas precisa se certificar de que o atendimento seja coordenado e que seus médicos estejam em comunicação uns com os outros. Freqüentemente, a melhor maneira de fazer isso é desenvolver um relacionamento com um médico de atenção primária e permitir que ele o encaminhe a especialistas. 

Condições locais e conveniência

Em algumas áreas onde os médicos e hospitais são escassos, é importante verificar as redes de planos Medicare Advantage disponíveis e as localizações dos provedores que aceitam o Medicare regular. Os médicos estão aceitando novos pacientes? Você terá que viajar muito para ver um provedor ou ser tratado em uma sala de emergência? Os conselhos de profissionais locais, vizinhos e corretores de seguros licenciados podem ajudá-lo a encontrar os planos Medicare Advantage que fazem negócios na sua área. Compare os planos para encontrar um que atenda às suas necessidades.

Fatores de estilo de vida 

Viagens frequentes, residências duplas e atualmente ter médicos que você gostaria de manter são alguns dos fatores que podem fazer do Medicare regular uma boa escolha. Pergunte aos seus médicos atuais se eles participam de algum plano do Medicare Advantage ou aceitam o Medicare regular. Para passageiros frequentes, escolher o Medicare regular mais uma apólice de seguro Medigap que cobre cuidados de emergência em países estrangeiros pode ser uma boa aposta. Da mesma forma, as pessoas que passam parte do ano em uma área geográfica diferente podem ter dificuldade em permanecer na rede para cuidados médicos e podem se beneficiar com o Medicare regular e uma apólice de seguro Medigap.

Sua saúde

Pessoas com doenças crônicas e aquelas que desenvolvem um problema de saúde sério devem analisar mais profundamente as opções disponíveis. Um plano Medicare Advantage pode ser uma escolha melhor se tiver um máximo desembolsado que protege você de contas pesadas. O Medicare regular mais um plano de seguro Medigap geralmente permite mais opções de onde receberá seus cuidados. Verifique se algum medicamento ou equipamento caro (como suprimentos para diabéticos) será coberto pelo seu plano de prescrição de medicamentos do Medicare, seja ele independente ou parte de um plano Medicare Advantage.

Benefícios mais amplos

Os planos Medicare Advantage estão passando por mudanças, pois o governo permite que as seguradoras adicionem cobertura para itens que não estão incluídos no Medicare regular. Isso inclui coisas como fornecer comida para animais de serviço;pagar por rampas para cadeiras de rodas, barras de apoio e monitores de qualidade do ar interno;creche para adultos;e cuidados temporários residenciais e em casa. Muitos desses benefícios estão apenas começando, então vale a pena reconsiderar sua escolha de Medicare regular versus Medicare Advantage a cada ano durante a inscrição aberta para ter certeza de que está recebendo os benefícios de que mais precisa, seja atendimento domiciliar ou transporte para médicos.

Você pode mudar? Sim, mas há um truque

É lógico considerar aproveitar a economia de custos de um plano Medicare Advantage enquanto você estiver relativamente saudável e, em seguida, voltar para o Medicare regular se você desenvolver uma condição que deseja ser tratada em uma instituição fora da cidade. Na verdade, alternar entre as duas formas de Medicare (ou entre os planos Medicare Advantage) é uma opção para todos durante o período de inscrição aberta no outono. Este período eleitoral anual vai de 15 de outubro a 7 de dezembro de cada ano.

Aqui está o problema. Se você voltar para o Medicare regular (Parte A e Parte B), pode não conseguir se inscrever para uma apólice de seguro Medigap. Quando você se inscreve pela primeira vez no Medicare Parte A e Parte B, as seguradoras Medigap geralmente são obrigadas a lhe vender uma apólice, independentemente de sua condição médica. Mas, nos anos subsequentes, eles podem ter o direito de cobrar um valor adicional devido à sua idade e condições pré-existentes, ou de não lhe vender uma apólice se você tiver problemas médicos graves.

Alguns estados promulgaram leis para resolver isso. Em Nova York e Connecticut, por exemplo, os planos de seguro Medigap têm emissão garantida o ano todo, enquanto Califórnia, Massachusetts, Maine, Missouri e Oregon reservaram períodos anuais em que a troca é permitida. Se você mora em um estado que não tem essa proteção, planejar alternar entre os sistemas dependendo do seu estado de saúde é um negócio arriscado.

A Lei CARES de 2020

Em 27 de março de 2020, o presidente Trump assinou um  pacote de estímulo de emergência para coronavírus de US $ 2 trilhões, chamado CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security) Act, em lei. Ele expande a capacidade do Medicare de cobrir tratamento e serviços para as pessoas afetadas pelo COVID-19. A Lei CARES também:

  • Aumenta a flexibilidade para o Medicare cobrir os serviços de telessaúde.
  • Autoriza a certificação do Medicare para serviços de saúde domiciliar por assistentes médicos, profissionais de enfermagem e especialistas em enfermagem certificados.
  • Aumenta os pagamentos do Medicare para estadias hospitalares relacionadas ao COVID-19 e equipamentos médicos duráveis.

Para o Medicaid, a Lei CARES esclarece que os estados de não expansão podem usar o programa Medicaid para cobrir serviços relacionados ao COVID-19 para adultos não segurados que teriam se qualificado para o Medicaid se o estado tivesse optado por expandir. Outras populações com cobertura limitada de Medicaid também são elegíveis para cobertura nesta opção estadual.

Fontes do artigo

A Investopedia exige que os escritores usem fontes primárias para apoiar seu trabalho. Isso inclui white papers, dados governamentais, relatórios originais e entrevistas com especialistas do setor. Também referenciamos pesquisas originais de outros editores de renome, quando apropriado. Você pode aprender mais sobre os padrões que seguimos na produção de conteúdo preciso e imparcial em nossa
política editorial.

  1. Arquivo de notícias da American Heart Association. ” Pacientes sem seguro enfrentaram contas hospitalares devastadoras por ataque cardíaco, derrame.” Acessado em 29 de março de 2020.

  2. Medicareresources.org. ” Informações específicas do estado do Medicare.” Acessado em 14 de novembro de 2020.

  3. Medicare.gov. ” Medicare Advantage Plans. ” Acessado em 29 de março de 2020.

  4. Medicare.gov. ” Coisas para saber sobre os planos de vantagens do Medicare. ” Acessado em 29 de março de 2020.

  5. Centros de serviços Medicare e Medicaid. ” Trump Administration anuncia prêmios historicamente baixos e novo benefício de insulina quando começa a inscrição no Medicare.” Acessado em 23 de outubro de 2020.

  6. Medicare.gov. ” Períodos de inscrição da Parte A e da Parte B. ” Acessado em 29 de março de 2020.

  7. AARP. ” Ferramenta de perguntas e respostas AARP Medicare.” Acessado em 26 de fevereiro de 2020.

  8. Medicare.gov. ” 3 maneiras de evitar o período de inscrição tardia da Parte D. ” Acessado em 29 de março de 2020.

  9. Medicare.gov. ” Seu guia para a cobertura de medicamentos prescritos do Medicare.” Páginas 20-21, 83. Acessado em 29 de março de 2020.

  10. Medicare.gov. ” Encontre um Plano de Medicare.” Acessado em 26 de fevereiro de 2020.

  11. Medicare.gov. ” Custos na lacuna de cobertura.” Acessado em 26 de fevereiro de 2020.

  12. Centros de serviços Medicare e Medicaid. ” Como comparar as políticas do Medigap.” Acessado em 23 de outubro de 2020.

  13. Centros de serviços Medicare e Medicaid. ” Prêmios e franquias de partes A e B do Medicare 2020 “. Acessado em 29 de março de 2020.

  14. Medicare.gov. ” O que é Seguro Suplemento de Medicare (Medigap)? Acessado em 29 de março de 2020.

  15. NCQA. ” Health Insurance Plan Ratings for 2019-2020. ” Acessado em 29 de março de 2020.

  16. AARP. ” Medicare Advantage Expanded Benefits. ” Acessado em 29 de março de 2020.

 

Related Posts