O que fazer quando o seu médico não toma o Medicare
Nem todos os médicos aceitam o Medicare para os pacientes que atendem, uma ocorrência cada vez mais comum. Isso pode deixá-lo com custos menores do que o previsto e uma decisão difícil se você realmente gosta desse médico.
Então, o que acontece quando você se inscreve no Medicare apenas para descobrir que seu médico favorito não o aceita? Felizmente, você tem algumas opções.
Principais vantagens
- Se você escolher um médico que aceite o Medicare, não será cobrado mais do que o valor aprovado pelo Medicare para os serviços cobertos.
- Um médico pode ser um provedor inscrito no Medicare, um provedor não participante ou um provedor opt-out.
- O status do Medicare do seu médico determina quanto o Medicare cobre e suas opções para encontrar custos mais baixos.
O que é o Medicare?
O Medicare é um programa patrocinado pelo governo federal que oferece seguro saúde para cidadãos americanos com 65 anos ou mais. O presidente Lyndon B. Johnson sancionou o Medicare em 30 de julho de 1965. Em 1966, 19 milhões de americanos estavam inscritos no programa.
Agora, mais de 50 anos depois, esse número cresceu rapidamente paramais de 60 milhões;mais de 18% da população dos EUA.À medida que mais baby boomers atingem a idade de 65 anos, espera-se que as inscrições cheguem a 81 milhões em 2030. Não é de admirar que os pagamentos de benefícios do Medicare totalizaram cerca de US $ 796 bilhões em 2019.3
As inscrições abertas anuais para o Medicare acontecem de 15 de outubro a 7 de dezembro de cada ano.
Se o seu médico de longa data aceitar a designação, isso significa que ele concorda em aceitar valores aprovados pelo Medicare para serviços médicos. Sorte para você. Provavelmente, tudo o que você terá de pagar é o prêmio mensal do Medicare Parte B ($ 148,50 de custo básico em 2021) e a franquia anual da Parte B: $ 203 para 2021. Como paciente do Medicare, este é o cenário ideal e mais acessível.
Os médicos podem recusar o Medicare?
A resposta curta é sim.” Graças às baixas taxas de reembolso do programa federal, às regras rígidas e ao processo de papelada extenuante, muitos médicos se recusam a aceitar o pagamento do Medicare pelos serviços.
O Medicare normalmente paga aos médicos apenas 80% do valorpago pelo seguro saúde privado. Embora sempre tenha existido uma lacuna, muitos médicos acham que, nos últimos anos, os reembolsos do Medicare não acompanharam a inflação;especialmente os custos de funcionamento de uma prática médica. Ao mesmo tempo, as regras e regulamentos ficam cada vez mais onerosos, assim como as penalidades por não cumpri-los.
A maioria dos médicos americanos participa do Medicare e “aceita a atribuição” (o que o Medicare paga) por seus serviços sem custos adicionais. No entanto, se o seu médico não participa ou optou por não participar do Medicare, aqui estão cinco opções.
1. Fique parado e pague a diferença
Se o seu médico é o que chamamos de provedor não participante, isso significa que ele não assinou um acordo para aceitar a atribuição de todos os serviços cobertos pelo Medicare, mas ainda pode escolher aceitar a atribuição para pacientes individuais. Em outras palavras, seu médico pode aceitar pacientes do Medicare, mas não concorda com as taxas de reembolso do programa. Esses provedores não participantes podem cobrar até 15% sobre o valor de reembolso oficial do Medicare.
Se você optar por ficar com o seu médico não participante, você terá que pagar a diferença entre as taxas e o reembolso do Medicare. Além disso, você pode ter que desembolsar todo o valor da conta durante sua visita ao consultório. Se você quiser ser pago posteriormente, seu médico apresentará uma reclamação ao Medicare ou você mesmo terá que enviá-la usando o Formulário CMS-1490S.
Digamos, por exemplo, que a conta do seu médico chegue a $ 300 e o Medicare pague $ 250. Isso significa que você terá que pagar a diferença de $ 50, mais qualquer copagamento, direto do bolso. Obviamente, isso pode aumentar rapidamente com o tempo. No entanto, você pode cobrir essas despesas extras por meio de uma Seguro Suplemento de Medicare. Fornecido por seguradoras privadas, destina-se a cobrir despesas não cobertas pelo Medicare.
2. Solicite um desconto
Se o seu médico for o que chamamos de provedor de opt-out, ele ainda pode estar disposto a ver pacientes do Medicare, mas espera receber o pagamento integral; não o valor de reembolso do Medicare, muito menor. Esses documentos não aceitam absolutamente nenhum reembolso do Medicare, e o Medicare não paga nenhuma parte das contas que você recebe deles. Isso significa que você é responsável por pagar toda a fatura do bolso.
Os médicos opt-out são obrigados a revelar o custo de todos os seus serviços para você com antecedência. Esses médicos também farão com que você assine um contrato particular dizendo que concorda com o acordo de autoexclusão.
Claro, você sempre pode tentar negociar um desconto. Não é incomum que os médicos diminuam suas taxas para pacientes estabelecidos. Como cortesia, eles também podem oferecer planos de pagamento estendidos se você precisar de uma série de tratamentos ou procedimentos caros.
3. Visite um Centro de Atendimento Urgente
Os centros de atendimento de urgência se tornaram um local popular para as pessoas atenderem às suas necessidades de saúde. Existem agora mais de 9.000 centros de atendimento de urgência nos EUA14. Esses centros também podem operar como clínicas de atendimento. Muitos oferecem serviços de emergência e não emergenciais, incluindo o tratamento de lesões e doenças não potencialmente fatais, bem como serviços de laboratório.
A maioria dos centros de atendimento urgente e clínicas de atendimento aceita o Medicare. Muitas dessas clínicas servem como práticas de cuidados primários para alguns pacientes. Se você só precisa de uma vacina contra a gripe ou se contraiu com uma doença relativamente pequena, pode considerar ir a uma dessas clínicas e reservar as visitas ao médico para as coisas importantes.
4. Peça ao seu médico uma referência
Se você simplesmente não pode se dar ao luxo de ficar com o seu médico, peça-lhe que recomende o próximo melhor médico da cidade que aceite o Medicare. Seu médico atual provavelmente já se preparou para essa eventualidade e providenciou a transferência de pacientes do Medicare para os cuidados de outro médico.
Só porque você é elegível para o Medicare, não significa que você tenha que HMO concordaram em aceitar as taxas da rede.
5. Pesquise no diretório do Medicare
Ainda há muitos médicos que tomam o Medicare. Você pode encontrá-los no diretório Physician Compare do Medicare, uma lista abrangente de médicos e provedores de saúde em todo o país. Depois de identificar um provedor, ligue para se certificar de que ele ainda está aceitando novos pacientes do Medicare. Afinal, isso pode mudar em um centavo.
Outra abordagem é verificar os melhores hospitais locais e ver se algum médico de sua equipe está atendendo pacientes do Medicare. Quando você conseguir nomes, pesquise-os online para saber mais sobre suas origens.
A Lei CARES de 2020
Em 27 de março de 2020, o presidente Trump assinou um pacote de estímulo de emergência para coronavírus de US $ 2 trilhões, chamado CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security) Act, em lei. Expandiu a capacidade do Medicare de cobrir tratamento e serviços para as pessoas afetadas pelo COVID-19. A Lei CARES também:
- Aumenta a flexibilidade para o Medicare cobrir serviços de telessaúde.
- Autoriza a certificação do Medicare para serviços de saúde domiciliar por assistentes médicos, profissionais de enfermagem e especialistas em enfermagem certificados.
- Aumenta os pagamentos do Medicare para estadias hospitalares relacionadas ao COVID-19 e equipamentos médicos duráveis.
Para o Medicaid, a Lei CARES esclarece que os estados sem expansão podem usar o programa Medicaid para cobrir serviços relacionados ao COVID-19 para adultos não segurados que teriam se qualificado para o Medicaid se o estado tivesse optado por expandir. Outras populações com cobertura limitada de Medicaid também são elegíveis para cobertura nesta opção estadual.
The Bottom Line
Graças às taxas de reembolso em queda, regras cada vez mais rígidas e papelada complicada, muitos médicos estão abandonando o Medicare. Se você recentemente se inscreveu no Medicare e descobriu que seu médico de longa data não o aceita, você tem várias opções.
Quer você escolha ficar com seu querido médico e pagar o preço potencialmente exorbitante ou mudar para um médico que aceite o Medicare, é importante analisar cuidadosamente os números antes de tomar uma decisão final. Além disso, analise sua própria situação médica e se você precisa do seu médico atual – ou de alguém com experiência semelhante – devido a um problema de saúde especializado.