O que o seguro saúde não cobre?
Navegar pela cobertura do seguro saúde é uma tarefa monumental. Os consumidores geralmente não têm voz sobre quais serviços são prestados, quais serviços são cobertos e quanto eles serão responsáveis pelo pagamento. Não é incomum que um médico solicite um serviço, o paciente siga as ordens do médico, o seguro pague apenas uma parte ou nenhuma e o paciente fique segurando a bolsa – e a conta.
Outros cenários comuns: um paciente liga para o médico para perguntar o preço de um determinado teste ou tratamento, apenas para saber que o preço é desconhecido. Ou um participante do plano liga para sua seguradora de saúde para pedir a taxa costumeira de um serviço – para determinar quanto será coberto – apenas para ser informado de que “depende”. Ninguém entraria na loja de eletrônicos local e compraria uma TV sem saber o preço, mas no atendimento médico, isso é basicamente o que se espera que os pacientes façam.
Para ser justo, as seguradoras de saúde, tradicionalmente conhecidas como as guardiãs do sistema de saúde, reconheceram isso e, nos últimos anos, tentaram melhorar a transparência dos preços. Apesar desses esforços, existem muitas armadilhas associadas à cobertura de seguro saúde. Aprender como navegar em torno deles deve tornar o consumidor de saúde mais educado. Aqui estão os serviços que a maioria das seguradoras recusa e uma olhada em como você pode obter as coisas que podem inicialmente ser negadas.
Principais vantagens
- O seguro de saúde geralmente cobre a maioria das visitas ao médico e ao hospital, medicamentos prescritos, cuidados de bem-estar e dispositivos médicos.
- A maioria dos seguros de saúde não cobre procedimentos eletivos ou cosméticos, tratamentos de beleza, uso de medicamentos off-label ou tecnologias totalmente novas.
- Se a cobertura de saúde for negada, os segurados podem apelar para exceções ou abonos com base na situação e no prognóstico de um indivíduo.
Medicare: o roteiro
O Medicare fornece a maior compreensão sobre os benefícios cobertos para os consumidores. O sistema Medicare é um sistema de seguro saúde administrado pelo governo federal, concedido principalmente a cidadãos norte-americanos com 65 anos ou mais. Em geral, a base para todo desenho de benefícios de seguro saúde é o sistema Medicare. Muitos planos de seguro saúde comerciais modelam os benefícios básicos após os benefícios concedidos aos beneficiários do Medicare.
O foco está na saúde e bem-estar, e não na doença;os exames físicos anuais não são totalmente cobertos pelo Medicare e o tratamento de doenças graves também geralmente exige umpagamento de copagamento ou cosseguro.2 Depois que o desenho do plano básico é definido para seguro saúde comercial, outros benefícios são adicionados dependendo dos requisitos do patrocinador do plano – por exemplo, um empregador.
Parasite. O Medicare não é um sistema de “adoção inicial”;portanto, a maioria das novas tecnologias geralmente não é coberta – ou não é coberta de forma tão robusta quanto outras tecnologias mais testadas pelo tempo. Um exemplo são os stents farmacológicos vs. stents convencionais em procedimentos cardíacos ou próteses cerâmicas de quadril em comparação com as tradicionais de metal.É muito mais fácil obter cobertura para procedimentos comprovados do que para aqueles que poderiam ser considerados “procedimentos de teste”. Da mesma forma, os testes de laboratório cobertos muitas vezes estão atrasados em relação à tecnologia mais recente;um exemplo é o teste de Papanicolaou ThinPrep.
Serviços geralmente não cobertos
Embora cada plano de benefícios seja diferente, dependendo das necessidades do patrocinador e das regulamentações estaduais (cada estado tem seu próprio comissário de seguros), existem serviços que normalmente não são cobertos pela maioria dos planos de saúde.
Procedimentos cosméticos
Muitos serviços que melhoram a aparência externa de alguém, como cirurgia plástica e alguns procedimentos dermatológicos, muitas vezes não são cobertos por planos típicos. Curiosamente, como os consumidores optam por esses procedimentos, existe uma grande transparência de preços para eles. Um consumidor que deseja depilação a laser pode ligar para qualquer número de fornecedores e cada um poderá cotar imediatamente um preço.
Tratamentos de fertilidade
Esses custos geralmentenão são cobertos pelo seguro saúde, embora as seguradoras de saúde sejam obrigadas a pagar por todos os testes necessários para fazer um diagnóstico de infertilidade. No entanto, essa é uma das áreas de tratamento que diferem entre os estados.
Prescrições off-label
Os medicamentos prescritos são testados e aprovados para distúrbios específicos, como doenças autoimunes.Às vezes, esses medicamentos podem ser prescritos para distúrbios não listados no “rótulo”. Em alguns casos, a seguradora pode rejeitar o pagamento por esses usos fora do rótulo.
Nova tecnologia em produtos ou serviços
A cobertura desses custos geralmente acontece lentamente, especialmente se a tecnologia não demonstrar benefícios adicionais para o aumento dos custos. As empresas médicas têm a tarefa de provar que um novo medicamento, produto ou teste oferece um benefício mensurável ao consumidor, de modo que o custo melhore as taxas de mortalidade ou morbidade (basicamente, salvar vidas ou reduzir problemas de saúde). Como o Medicare não é um dos primeiros a adotar novas tecnologias, outros planos de seguro geralmente seguem o exemplo e aguardam mais dados antes de incluí-los nos benefícios cobertos.
Qual é o seu recurso?
Embora existam serviços normalmente não cobertos, existem “casos especiais” em que as seguradoras abrem exceções e cobrem esses serviços. No entanto, em muitos casos em que os serviços não são cobertos, existem vários outros cursos de ação que os consumidores podem tomar.
Obtenha cobertura para novas tecnologias
Nos casos em que uma nova tecnologia oferece benefícios adicionais em comparação com a tecnologia mais antiga, os consumidores tentam várias coisas para que a seguradora pague. Muitas seguradoras exigem que os médicos “provem” por que o procedimento ou produto mais caro é mais benéfico. Além disso, uma seguradora pode pagar um valor específico por um procedimento e o paciente pode pagar a diferença para obter a nova tecnologia – ou seja, uma cobertura parcial está disponível. A primeira etapa desse processo é discutir a cobertura com a seguradora, determinar o que será coberto e fazer um acordo com o médico quanto ao custo total e quanto deverá ser pago por você.
Obtenha cobertura para novos medicamentos
Muitos novos medicamentos ou serviços introduzidos no mercado passam por testes para testar benefícios ou usos adicionais. Os consumidores podem tentar entrar em um dos testes e obter o serviço ou produto como parte do teste. No entanto, embora cada ensaio seja desenhado de forma diferente, muitos têm um grupo de participantes que recebem um “placebo”, um tratamento falso, então você não tem a garantia do medicamento ou serviço. Seu médico deve ser capaz de ajudá-lo a aprender sobre quaisquer estudos disponíveis, já que a Food and Drug Administration (FDA) exige a lista de estudos de medicamentos.
Compre um passageiro de plano de seguro
As seguradoras de saúde oferecem aos segurados a opção de adquirir um passageiro, um recurso adicional da apólice, para um benefício coberto específico. No entanto, esses pilotos podem ser caros e podem não estar disponíveis para compra para todos os tratamentos.
Apelar de uma negação
As pessoas cobertas podem contestar uma negação por uma seguradora. Cada seguradora é obrigada a fornecer ao segurado o procedimento necessário para apelar. Além disso, se o processo de apelação resultar em outra negação, o consumidor segurado pode apelar ao comissário de seguros do estado para uma revisão do caso. O processo pode ser um tanto demorado, mas geralmente sem custos para o segurado.
Os planos de cuidados gerenciados têm regras relacionadas ao uso de cuidados dentro da rede versus fora da rede que devem ser seguidos para garantir que os serviços sejam cobertos.
Outras armadilhas de seguros
Alguns consultórios médicos ajudarão os consumidores a navegar pelo labirinto dos seguros para determinar a cobertura. No entanto, como consumidor, é sempre aconselhável falar diretamente com a seguradora para validar se um procedimento está coberto. Frustrantemente, as seguradoras às vezes se recusam a falar com um segurado e falar apenas com um consultório médico. Mas a persistência geralmente compensa.
Existem muitas outras armadilhas da cobertura de seguro que os consumidores precisam estar cientes. Alguns dos mais comuns são:
- Pré-aprovação: muitos planos de seguro exigem pré-aprovação ou autorização prévia para determinados serviços de saúde, como cirurgias ou internações hospitalares. Você ou seu médico deve entrar em contato com a seguradora antes de receber cuidados para obter a autorização; se não o fizer, o serviço pode não ser coberto pelo seu seguro.
- Dentro da rede vs. fora da rede: Muitos planos de seguro, como organizações de manutenção de saúde (HMOs), são projetados com médicos e instalações dentro da rede. Esses provedores dentro da rede geralmente têm um contrato negociado com a seguradora para pagar um preço combinado por vários serviços. Também é importante garantir que todos os componentes de um procedimento sejam cobertos. Verifique, por exemplo, se não só o cirurgião e o hospital fazem parte da rede, mas também o anestesiologista. E certifique-se de que os testes sejam enviados para um laboratório da rede ou de sua preferência.
- Custos de medicamentos controlados: O custo e a cobertura dos medicamentos controlados variam, dependendo do formulário do plano. O formulário, normalmente encontrado no site de uma seguradora de saúde, detalha medicamentos mais baratos por meio de seu status de nível (os preços aumentam de nível 1 para nível 3 – e às vezes nível 4), substitutos ou versões genéricas dos medicamentos. Além disso, alguns medicamentos especiais, como drogas injetáveis, podem exigir pré-aprovação adicional antes que uma seguradora pague por eles.
The Bottom Line
Entender e trabalhar de acordo com as diretrizes do seguro saúde é algo complexo. Muitas empresas fornecem aos membros acesso a uma grande quantidade de informações em sites seguros. Essas informações podem ajudar os membros a selecionar um médico ou instituição, revisar o formulário de medicamentos e aprender outras informações importantes. Mas para entender o que é um benefício coberto, ter uma discussão ao vivo com um representante de seguro é o melhor curso de ação. À medida que porcentagens mais altas de custos de saúde estão sendo repassadas para os membros dos planos de seguro, cada vez mais a decisão de “compra” deve ser tomada pelos membros.