Organização de provedor preferencial (PPO)
O que é uma Organização de Provedor Preferencial (PPO)?
Uma organização de provedor preferencial (PPO) é um acordo de assistência médica em que profissionais médicos e instalações prestam serviços a clientes inscritos a preços reduzidos. Os provedores de serviços médicos e de saúde de PPO são chamados de provedores preferenciais.
Principais vantagens
- Os provedores de serviços médicos e de saúde de PPO são chamados de provedores preferenciais.
- A escolha entre um PPO e um HMO geralmente envolve pesar o desejo de uma maior acessibilidade aos médicos e serviços versus o custo do plano.
- Os planos PPO são mais abrangentes em sua cobertura e oferecem uma gama mais ampla de provedores do que os planos HMO, mas têm um custo mais alto.
Como funciona uma organização de provedor preferencial (PPO)
A maioria dos planos de seguro saúde são atendidos por meio de uma organização de provedor preferencial (PPO) ou de uma organização de manutenção de saúde (HMO). Um PPO é uma organização de assistência gerenciada que consiste em profissionais e instalações médicas, como médicos de atenção primária e especialidades, hospitais e outros profissionais de saúde. Esses profissionais contratam a seguradora para prestar serviços aos participantes inscritos a uma taxa reduzida acordada. Em troca de taxas reduzidas, as seguradoras pagam ao PPO uma taxa para acessar a rede de provedores.
Provedores e seguradoras negociam taxas e cronogramas de serviços. Os participantes do PPO podem usar os serviços de qualquer provedor de sua rede. O atendimento fora da rede está disponível, mas custa mais para o segurado. Uma tabela de taxas razoável e habitual é usada para reclamações fora da rede. Se essas reclamações excederem as taxas razoáveis e habituais para os serviços prestados, a cobertura pode não se aplicar ou, mais comumente, a cobrança em excesso será de responsabilidade do paciente. Os assinantes do PPO geralmente pagam um co-pagamento por visita do provedor ou devem cumprir uma franquia antes que o seguro cubra ou pague o sinistro.
Os planos PPO tendem a cobrar prêmios mais altos porque são mais caros de administrar e gerenciar. No entanto, eles oferecem mais flexibilidade em comparação com planos alternativos. As redes PPO são grandes, com provedores em muitas cidades e estados. A flexibilidade na escolha de um provedor ou acesso a um provedor em situações urgentes agrega valor aos participantes.
PPO vs. HMO
Em contraste com os PPOs, os planos de HMO exigem que os participantes recebam serviços de saúde de um provedor designado – um médico de atenção primária que coordena os cuidados do segurado. Ambos os programas permitem que o segurado busque atendimento especializado. No entanto, sob um plano de HMO, o médico de atenção primária designado deve fornecer uma referência a um especialista.
Os planos PPO cobram prêmios mais elevados do que os HMOs pela conveniência, acessibilidade e liberdade que os PPOs oferecem, como uma escolha mais ampla de hospitais e médicos. Os planos com as despesas menores / menores do bolso, como aqueles com franquias baixas e co-pagamentos baixos, têm prêmios mais elevados. O elevado custo do prêmio se deve ao fato de a seguradora absorver mais dos custos associados. Por outro lado, as alternativas de prêmio mais baixo se traduzem em custos diretos mais altos para o segurado e custos mais baixos para a seguradora.
Alguns participantes favorecem os planos HMO por sua acessibilidade, embora os serviços e liberdades normalmente associados aos planos PPO sejam frequentemente restritos.
Os planos PPO também são mais abrangentes em relação à cobertura, incluindo muitos serviços que outros programas de assistência gerenciada podem excluir ou pelos quais cobrariam um prêmio adicional.
Historicamente, os planos PPO eram a escolha preferida entre os participantes do grupo de empregadores. No entanto, hoje, os participantes querem mais opções de assistência médica gerenciada. Portanto, muitos grupos também oferecem planos de HMO. Como os prêmios de HMO são mais baratos, alguns participantes preferem planos de HMO por sua acessibilidade, embora os serviços e liberdades normalmente associados aos planos de PPO sejam frequentemente restritos.