Escolha entre planos de saúde Bronze, Silver, Gold e Platinum
Como parte doHealthCare.gov ou é administrado por ela.
Para acessar rapidamente o plano do seu estado, cliqueaqui e digite o nome do seu estado. Cada um desses Marketplaces oferece uma variedade de planos deseguradoras de saúde participantes.
Além de encontrar cobertura de saúde, você pode usar o Marketplace para descobrir se você se qualifica para subsídios federais econômicos, incluindo Reduções de Compartilhamento de Custos, que podem reduzir seus custos diretos, eCréditos Fiscais de Prêmio Avançado, que reduzem seus prêmios mensais.4
Esses subsídios estão disponíveis apenas no Marketplace e podem fazer uma diferença significativa no tipo de cobertura que você pode pagar. Durante as inscrições abertas, que vai de 1º de novembro a 15 de dezembro de 2020, você pode configurar uma conta e preencher a inscrição online no Marketplace do seu estado para ver as opções de cobertura de saúde disponíveis para você e descobrir se você se qualifica para subsídios.
Em 28 de janeiro de 2021, o presidente Biden assinou uma ordem executiva para implementar um “Período de Inscrição Especial”, reabrindo o mercado federal de seguros (health.gov ), entre 15 de fevereiro e 15 de maio de 2021.
Independentemente de onde você mora, todos os planos no Marketplace são separados em quatro níveis “metálicos” – Bronze, Prata, Ouro e Platina – com base em como você e o plano podem esperar compartilhar seus custos de saúde. Aqui, explicamos os diferentes níveis de cobertura e definimos alguns termos-chave para ajudá-lo a decidir entre os planos de seguro saúde Bronze, Silver, Gold e Platinum.
Compreendendo os custos imediatos
Prêmio
Quando você adquire um seguro saúde, o valor que você paga pela cobertura a cada mês é chamado de prêmio. Você paga isto quer vá ou não ao médico, vá ao hospital ou compre medicamentos prescritos. Quando e se você receber assistência médica, seus custos – acima e além do prêmio – são baseados na franquia, copagamento, cosseguro e valor máximo do seu plano. Para fazer escolhas informadas ao comparar e adquirir planos de saúde, é importante entender o que esses termos significam.
Franquia
Uma franquia é o valor que você deve pagar pelos serviços cobertos antes que seu seguro comece a pagar. Por exemplo, se você tiver uma franquia de $ 2.000, pagará 100% de suas despesas de saúde até que o valor pago chegue a $ 2.000. Depois de cumprir sua franquia, alguns serviços podem ser cobertos em 100%, enquanto outros exigiriam que você pague cosseguro (mais sobre isso abaixo).
Copagamento
Um copagamento (às vezes chamado de “ copagamento ”) é um valor fixo em dólares que você paga por determinados serviços de saúde. Normalmente, você terá diferentes valores de copagamento para diferentes tipos de serviço, como um copagamento de $ 25 para uma visita ao consultório médico ou um copagamento de $ 250 para uma visita ao pronto-socorro. Na maioria dos casos, quaisquer copagamentos que você fizer não contam para sua franquia.
Cosseguro
Sua parte nos custos de um serviço de saúde é chamada de cosseguro. Normalmente, isso é calculado como uma porcentagem fixa da cobrança total de um serviço, como 15% ou 30%. O co-seguro entra em ação depois que você atinge sua franquia. Por exemplo, suponha que você já atingiu sua franquia de $ 2.000 e o cosseguro de seu plano é de 15%. Se você tiver uma taxa hospitalar de $ 1.000, sua parcela dos custos será de $ 150 (15% de $ 1.000). Se seu cosseguro fosse 30%, sua parte seria $ 300.
Máximo out-of-pocket
O limite de out-of-pocket de um plano (ou limite de out-of-pocket) é o máximo que você paga durante o período da apólice (normalmente um ano) antes que seu plano comece a pagar 100% do valor permitido. O dinheiro que você paga por prêmios e planos de saúde que seu plano não cobre (por exemplo, cirurgia eletiva) não conta para o valor máximo do seu bolso.
Dependendo do seu plano, sua franquia, copagamento e / ou cosseguro podem ser aplicados para o valor máximo do desembolso direto. Os vários planos de saúde têm diferentes valores máximos para desembolsos;no entanto, sob a reforma da saúde, os limites de 2020 são US $ 8.150 para indivíduos e US $ 16.300 para famílias.
Um novo benefício importante para 2016: Mesmo que o limite do plano familiar seja maior, um grande número de planos de seguro deve começar a pagar quando as despesas de saúde de qualquer membro da família atingirem o máximo individual de US $ 8.150. Anteriormente, eles podiam se recusar a pagar até que todos os gastos da família atingissem o limite familiar muito mais alto.
Essa política é chamada de “limite de gastos do bolso embutido”. A partir dos planos de 2016, os planos autofinanciados sem direitos adquiridos e os planos de grandes grupos devem seguir esta política para qualquer indivíduo em um plano familiar que tenha um limite de desembolso maior do que o limite individual ($ 8.150). A Society for Human Resource Management oferece uma explicação mais detalhada.
Benefícios essenciais para a saúde
Para que uma seguradora participe do Marketplace, ela deve oferecer pelo menos planos Silver e Gold. Não importa qual plano você escolha – Bronze, Silver, Gold ou Platinum – o mesmo conjunto de Benefícios Essenciais de Saúde será coberto:
- Tratamento de vício
- Serviços ambulatoriais para pacientes
- Controle de natalidade e amamentação
- Cuidar de recém-nascidos e crianças
- Serviços de emergência
- Hospitalização
- Serviços de laboratório
- Cuidados maternos
- Serviços de saúde mental
- Terapia ocupacional e fisioterapia
- Medicamentos prescritos
- Serviços preventivos e de bem-estar (como vacinas e exames de câncer)
Os benefícios cobertos são os serviços de saúde que sua seguradora paga de acordo com o seu plano. Você ainda pode ter que pagar um copagamento ou cosseguro, mas o serviço é reconhecido pelo seu plano. Em comparação, se um serviço não for coberto – como cirurgia eletiva ou tratamento quiroprático – você será responsável por 100% dos custos associados.
Os Benefícios Essenciais de Saúde são osrequisitosmínimos para todos os planos no Marketplace;certos planos oferecem cobertura adicional, mas nenhum plano pode oferecer menos.
Valor Atuarial
Os quatro níveis de planos de saúde – Bronze, Prata, Ouro e Platina – são diferenciados com base no valor atuarial : o percentual médio das despesas com saúde que serão pagas pelo plano. Quanto mais alto o valor atuarial (ou seja, Gold e Platinum), mais o plano pagará em sua fatura e, portanto, menores serão seus custos diretos com franquias, copagamentos e cosseguro.
A desvantagem dos planos que oferecem mais cobertura é que você pagará um prêmio mais alto a cada mês.
Em média, um plano Bronze cobrirá 60% das despesas médicas cobertas, e sua parcela será os 40% restantes. O valor atuarial de cada tipo de plano é mostrado aqui:
Sua parte nos custos pode vir na forma de uma grande franquia com baixo cosseguro, uma vez que você cumpra sua franquia. Outro plano pode oferecer uma franquia baixa com cosseguro maior. Por exemplo, o Plano Silver A (que geralmente paga 70% de suas despesas de saúde) oferece uma franquia alta de $ 2.000 e um co-seguro baixo de 15%. O Silver Plan B, por outro lado, tem uma franquia baixa de $ 250, mas um cosseguro de 30% maior.
Quanto vai custar?
Para qualquer plano, seu prêmio mensal será baseado em vários fatores, incluindo:
- Sua idade
- Se você fuma ou não (em alguns estados, você pagará uma “sobretaxa” se for fumante)
- Onde você mora
- Quantas pessoas estão se inscrevendo com você (cônjuge e / ou filho)
- Sua seguradora
Como o Marketplace do seu estado permite que várias seguradoras privadas ofereçam planos, um plano Silver de uma empresa pode custar mais ou menos do que o mesmo plano oferecido por outra seguradora. Os planos oferecidos pela mesma empresa, no entanto, terão seu preço aumentado à medida que aumentam o valor atuarial e o valor que o plano paga.
Conforme discutido acima, o limite federal para despesas diretas anuais para indivíduos (não incluindo prêmios mensais) é de US $ 8.150;o limite da família é de $ 16.000. Certos planos podem ter tampas out-of-pocket ainda mais baixas.
Decidindo qual plano é o melhor para você
Comparar planos e escolher um pode ser um desafio. Você terá que considerar sua saúde e sua situação financeira. Em geral, se você espera ter muitas consultas de saúde ou precisa de prescrições regulares, pode ser melhor com um plano Gold ou Platinum, que paga uma porcentagem mais alta dos custos. Se, por outro lado, você é muito saudável e não espera ter muitas contas, pode se sentir confortável ao escolher um plano Bronze ou Prata.
É claro que mesmo pessoas saudáveis podem sofrer acidentes ou ficar doentes e acabar com muitas contas médicas, então você também deve levar em consideração sua tolerância ao risco. Também faz sentido verificar quais hospitais e médicos estão incluídos no plano que você escolher.
Se sua renda cair entre 100% e 250% do nível de pobreza federal ($ 12.760 a $ 31.900 para um indivíduo em 2020), você pode ser elegível para um subsídio de redução de compartilhamento de custos, que pode ajudar a reduzir suas franquias, co-pagamentos e cosseguro. Para receber reduções de compartilhamento de custos, você deve adquirir um plano Silver no Marketplace. Você ainda terá uma variedade de planos para escolher, mas deve ser Prata para poder aproveitar o subsídio de Redução de Compartilhamento de Custos.
Muitas pessoas se qualificarão para créditos fiscais de prêmio avançado, um tipo de subsídio que reduz o prêmio mensal. Você pode ter direito a este subsídio se sua renda cair entre 100% e 400% do nível de pobreza federal ($ 12.760 a $ 51.040 para um indivíduo).17
ALei do Plano de Resgate Americano de 2021 expande os créditos fiscais do prêmio avançado para 2021 e 2022. A lei remove o limite de renda (400% do nível de pobreza) para as famílias. Agora, o máximo que alguém pagará pelos prêmios do Marketplace é de 8,5% de sua renda familiar (com base no custo do plano de referência). A nova lei também aplica um novo percentual de prêmio devido por indivíduos e famílias em todos os níveis de renda familiar.
The Bottom Line
Ao escolher um plano, é útil lembrar que todos os planos – Bronze, Silver, Gold e Platinum -cobrem os mesmos Benefícios Essenciais de Saúde.14 O prêmio mensal do seu seguro saúde será maior se você escolher um plano de nível superior, como Gold ou Platinum. Mas você também pagará menos cada vez que visitar um provedor de saúde ou receber uma receita. Por outro lado, seu prêmio mensal será menor se você escolher um plano Bronze ou Silver, mas você pagará mais por cada consulta médica, prescrição ou serviço de saúde que usar.
Os subsídios de Redução de Compartilhamento de Custos e Créditos Fiscais de Prêmio Avançado não são automáticos: você deve solicitá-los no mercado de seguro saúde.5
Encontrar um equilíbrio entre cobertura e custos pode ser um desafio. A partir de 1º de novembro, você pode comparar os planos 2021 no Marketplace para encontrar a cobertura mais adequada para sua situação financeira e necessidades de saúde. Você também poderá solicitar subsídios federais que podem ajudar a reduzir seus custos.