Seguro saúde: pagando por condições pré-existentes
As palavras “condição pré-existente” e “procedimento experimental” costumam ser más notícias para os pacientes nos Estados Unidos. Porque, em muitas circunstâncias, os provedores de seguro saúde muitas vezes não são obrigados a cobrir os custos associados.
Este artigo ajuda a explicar a terminologia para ajudá-lo a evitar os desafios que podem surgir quando suas necessidades médicas não são cobertas pelo seu seguro de saúde.
Definindo condição pré-existente
Uma condição pré-existente é uma doença médica, lesão ou outra condição que existia antes da data em que o paciente se inscreveu em um provedor de seguro saúde. A maioria das seguradoras usa uma de duas definições para identificar essas condições.
De acordo com a definição de “padrão objetivo”, uma condição pré-existente é qualquer coisa para a qual o paciente já recebeu aconselhamento médico ou tratamento antes de se inscrever em um novo plano de seguro médico.
De acordo com a definição mais ampla de “pessoa prudente”, uma condição pré-existente é qualquer coisa para a qual houvesse sintomas e uma pessoa prudente teria procurado tratamento. Condições pré-existentes podem incluir doenças graves, como câncer; condições menos graves, como perna quebrada; e até mesmo medicamentos prescritos.
Notavelmente, a gravidez é uma condição pré-existente que será coberta independentemente do tratamento anterior.
Embora as definições sejam bastante fáceis de entender quando você sabe qual será aplicada às suas circunstâncias, fica mais complicado depois que você considera as regras adicionais relativas à cobertura. A navegação pela burocracia começa com um entendimento da Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro Saúde (HIPAA), que fornece proteção limitada para consumidores inscritos em planos de seguro saúde em grupo no que diz respeito à cobertura de saúde e condições pré-existentes.
Principais vantagens
- “Doenças preexistentes” e “procedimentos experimentais” geralmente não são cobertos por seguradoras de saúde, embora haja exceções.
- Uma condição pré-existente refere-se a uma condição física ou mental causada por uma doença ou lesão médica que existia antes de uma pessoa se inscrever em um provedor de seguro saúde.
- Padrão objetivo e pessoa prudente são duas definições usadas pelas seguradoras para definir condições pré-existentes.
Três exemplos de seguro e condições pré-existentes
Mudança de emprego
O primeiro envolve a mudança de empregos. Se você estava coberto pelo plano de saúde de seu empregador anterior e aceitou um emprego em um novo empregador, o plano de seguro de saúde de seu novo empregador pode impor um período de “retrospectiva” de seis meses. Durante esse tempo, você deve ter tido uma ” cobertura credível ” sem interrupções superiores a 63 dias para obter tratamento imediato para uma condição pré-existente. A cobertura creditável inclui planos de saúde em grupo, seguro saúde privado e cobertura COBRA; também pode incluir Medicare ou Medicaid.
Cálculos de cobertura com crédito são usados para determinar se o tratamento imediato de doenças pré-existentes estará disponível e quanto tempo os pacientes devem esperar se não forem imediatamente elegíveis. Se, por exemplo, você trabalhou para seu empregador anterior por 15 meses e tinha cobertura de saúde contínua e, em seguida, mudou-se imediatamente para o novo empregador, receberia crédito por 15 meses de cobertura anterior. Quaisquer condições pré-existentes seriam elegíveis para tratamento imediato.
Se, por outro lado, você trabalhou para o empregador anterior por 15 meses, teve cobertura de saúde por 11 meses e então interrompeu a cobertura por três meses antes de retomá-la por um mês, apenas o último mês de cobertura seria creditado porque o em cobertura foi superior a 63 dias. Nesse cenário, a cobertura de saúde do novo empregador poderia recusar o tratamento para doenças pré-existentes por um período de 11 meses.
Alguns empregadores complicam ainda mais a questão, dividindo a cobertura de saúde em cinco categorias adicionais: saúde mental, abuso de substâncias, medicamentos prescritos, odontológico e visão. Cada categoria de cuidados está então sujeita ao período de retrospectiva de seis meses. Se você não teve cobertura de saúde nos últimos 12 meses, o plano de saúde do seu novo empregador pode recusar o tratamento para doenças pré-existentes por até um ano. Se você não se inscrever no novo plano assim que for elegível para fazê-lo, a inscrição tardia pode estender o atraso na cobertura para 18 meses.
Aquisição de seguro saúde privado
No segundo cenário, se você tivesse cobertura de saúde patrocinada pelo empregador e desejasse ou precisasse adquirir seguro saúde privado (porque seu COBRA acabou, digamos), a HIPAA garante que a nova seguradora cobrirá condições pré-existentes, desde que você tenha assistência médica contínua cobertura sem interrupções superiores a 63 dias nos últimos 18 meses. (Para obter mais informações sobre seguro privado, leia Comprando seguro saúde privado.)
Mudança de provedores de seguros
No terceiro cenário, se você tivesse um plano de seguro que adquiriu por conta própria que não seja afiliado ao seu empregador, poderá ter problemas para encontrar cobertura para um tratamento pré-existente se desejar mudar de seguradora. O seguro privado pode consultar seus registros médicos e se recusar a cobri-lo, mesmo que a condição que você tinha foi tratada há muitos anos.
Lembre-se de que as seguradoras lucram quando seus clientes não ficam doentes, portanto, contratar um cliente de risco não é do interesse financeiro deles. Com isso em mente, se você está atualmente sendo tratado por uma condição médica ou teve uma condição séria no passado, encontrar uma nova seguradora pode ser um verdadeiro desafio.
Procedimentos experimentais e cobertura de seguro
Embora obter cobertura de seguro saúde quando você tem uma condição pré-existente possa ser um desafio difícil, às vezes pode ser impossível fazer com que a seguradora pague por um tratamento experimental. Os procedimentos experimentais são categorizados por uma ampla variedade de definições.
Por exemplo, “geralmente não aceito pela comunidade médica” é uma frase comum usada em relação a procedimentos experimentais. Esses tratamentos investigativos costumam fazer parte do esforço para desenvolver tratamento e curas para doenças graves, como o câncer. Mas muitas vezes também são bastante caros, de modo que as seguradoras têm um incentivo financeiro para recusar a cobertura. Vários tratamentos com células-tronco são um exemplo do tipo de procedimento que pode se enquadrar nessa categoria.
Para descobrir quais procedimentos seu provedor de saúde categoriza como experimentais, leia as informações da política. Se você não conseguir encontrar os detalhes nos materiais que possui, entre em contato com seu provedor e peça uma visão geral por escrito das políticas de cobertura.
Se você busca tratamento para um procedimento que é classificado como experimental e, portanto, foi negado por sua seguradora, você pode apelar da decisão. Se perder a apelação, você pode levar o caso ao tribunal, embora o sistema legal freqüentemente avance muito lentamente, o que pode ser prejudicial para alguém gravemente doente.
The Bottom Line
Para evitar as complicações que vêm com uma condição pré-existente, execute todas as etapas necessárias para manter a cobertura de saúde. Ao mudar de emprego, inscreva-se para uma nova cobertura imediatamente (ou assim que sua empresa permitir) para evitar uma pausa de mais de 63 dias.
Se você perder seu emprego, inscreva-se no COBRA para continuar seus benefícios. Se sua cobertura COBRA terminar antes de você encontrar um novo empregador, adquira um seguro saúde privado. Se tudo mais falhar, entre em contato com o comissário de seguros do estado para saber mais sobre o programa de seguro de pool de risco do estado.
Para obter mais informações, consulte Introdução ao seguro: seguro saúde e Encontre seguro saúde pós-trabalho seguro e acessível.