Fraude Medicare e Medicaid
O que é Fraude Medicare e Medicaid?
As fraudes do Medicare e do Medicaid referem-se a práticas ilegais destinadas a obter pagamentos injustamente altos de programas de saúde financiados pelo governo.
Principais vantagens
- A fraude do Medicare e do Medicaid pode ser cometida por profissionais médicos, instalações de saúde, pacientes e outros que fingem ser uma dessas partes.
- Exemplos comuns de fraude incluem cobrança de serviços que não foram fornecidos, realização de testes desnecessários e recebimento de benefícios quando você não está qualificado.
- As unidades de controle de fraude Medicaid, ou MFCUs, operam em 49 estados e no distrito de Columbia para fornecer investigação e supervisão relacionadas a possíveis fraudes.
Compreendendo a fraude do Medicare e Medicaid
A fraude do Medicare e do Medicaid pode ser cometida por profissionais médicos, instalações de saúde, pacientes ou participantes do programa e terceiros que podem fingir ser uma dessas partes.
Existem muitos tipos de fraude do Medicare e do Medicaid. Exemplos comuns incluem:
- Faturamento de serviços que não foram fornecidos, na forma de faturamento fantasma e upcoding.
- Executar testes desnecessários ou fornecer referências desnecessárias, o que é conhecido como pingue-pongue.
- Cobrar separadamente por serviços que geralmente são cobrados com base em uma tarifa de pacote, conhecida como desagregação.
- Abusar ou maltratar pacientes.
- Proporcionar benefícios para os quais os pacientes ou participantes que os recebem não são elegíveis, por meio de fraude ou engano, ou por não relatar corretamente ativos, receitas ou outras informações financeiras.
- Apresentação de pedidos de reembolso para os quais o reclamante não tem direito legítimo.
- Cometer roubo de identidade para receber serviços fingindo ser alguém qualificado para receber serviços.
Os desafios da luta contra a fraude do Medicare e Medicaid
A fraude do Medicare e do Medicaid é um dreno de vários bilhões de dólares em um sistema cuja manutenção já é cara. Os departamentos que supervisionam esses programas têm funcionários internos que são encarregados de atividades de monitoramento de indícios de fraude. Além disso, também existem auditores externos responsáveis por revisar os padrões de sinistros suspeitos.
Essas entidades que fornecem investigação e supervisão relacionadas a possíveis fraudes incluem as Unidades de Controle de Fraude Medicaid, ou MFCUs, que operam em 50 estados, no Distrito de Columbia, em Porto Rico e nas Ilhas Virgens dos EUA. A maioria dos MFCUs opera como parte do gabinete do Procurador-Geral naquele estado e deve ser independente e separada do gabinete do Medicaid do estado.
Em um esforço para ajudar a prevenir fraudes relacionadas ao roubo de identidade, o Medicare implementou um novo programa na primavera de 2018. A partir de abril de 2018, os participantes do Medicare começaram a receber novos cartões de identificação que incluem um número do Medicare em vez do número do seguro social do participante.
Detectar e prevenir fraudes é uma prioridade importante para as pessoas e departamentos que supervisionam esses programas essenciais. Os fundos desperdiçados em fraudes e outras táticas ilegais representam recursos que poderiam ser usados para apoiar participantes que realmente precisam de ajuda.
A Lei CARES de 2020
Em 27 de março de 2020, o presidente Trump sancionou um pacote de estímulo emergencial de US $ 2 trilhões para o coronavírus chamado CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security) Act. Ele expande a capacidade do Medicare de cobrir tratamento e serviços para as pessoas afetadas pelo COVID-19. A Lei CARES também:
- Aumenta a flexibilidade para o Medicare cobrir os serviços de telessaúde.
- Autoriza a certificação do Medicare para serviços de saúde domiciliar por assistentes médicos, profissionais de enfermagem e especialistas em enfermagem certificados.
- Aumenta os pagamentos do Medicare para estadias hospitalares relacionadas ao COVID-19 e equipamentos médicos duráveis.