Cosseguro vs. Copay: Qual é a diferença?
Não importa o tipo de apólice de seguro saúde que você tenha, é essencial saber a diferença entre copagamento e cosseguro. Esses e outros custos diretos afetam quanto você pagará pelos cuidados de saúde que você e sua família receberão.
Principais vantagens
- Um copagamento é uma taxa definida que você paga por receitas, consultas médicas e outros tipos de cuidados.
- Co-seguro é a porcentagem dos custos que você paga depois de cumprir sua franquia.
- Uma franquia é o valor definido que você paga por serviços médicos e prescrições antes de seu cosseguro entrar em vigor.
O que é uma franquia?
Primeiro, para entender a diferença entre cosseguro e copagamento, é útil saber sobre franquias.
Uma franquia é um valor definido que você paga a cada ano por seu plano de saúde antes de seu plano começar a dividir os custos dos serviços cobertos. Por exemplo, se você tiver uma franquia de $ 3.000, terá que pagar $ 3.000 antes que seu seguro seja totalmente efetivado.
Se você tiver algum dependente em sua apólice, terá uma franquia individual e um valor diferente (mais alto) para a família.
Se você tem um plano de saúde com grande dedução, pode ser elegível para reservar dinheiro em uma Conta Poupança de Saúde com vantagens fiscais.
O que são copays?
Co-pagamentos (ou co-pagamentos) são valores definidos que você paga ao seu provedor médico quando recebe os serviços. Normalmente, as co-cobranças começam em $ 10 e aumentam a partir daí, dependendo do tipo de atendimento que você recebe. Geralmente, diferentes co-pagamentos se aplicam a consultas de consultórios, consultas de especialistas, atendimento de urgência, consultas de emergência e prescrições.
Seu copagamento se aplica mesmo que você ainda não tenha cumprido sua franquia. Por exemplo, se você tiver um copagamento de especialista de $ 50, é o que vai pagar para consultar um especialista – independentemente de ter cumprido ou não com sua franquia.
A maioria dos planos cobre 100% dos serviços preventivos, ou seja, você não deve nada.
Em geral, co-pagamentos não contam para sua franquia, mas contam para seu limite máximo de desembolsos para o ano.
O que é cosseguro?
Co – seguro é a porcentagem de despesas médicas cobertas que você paga depois de cumprir sua franquia. O restante é pago pelo seu plano de saúde. Por exemplo, se você tem um plano “80/20”, isso significa que seu plano cobre 80% e você paga 20% – até atingir seu limite máximo de desembolsos.
Ainda assim, o cosseguro se aplica apenas aos serviços cobertos. Se você tiver despesas com serviços que o plano não cobre, você será responsável por toda a conta. Se você não tiver certeza do que o seu plano cobre, revise o livreto de benefícios ou ligue para o provedor do plano.
O que são valores máximos fora do bolso?
Quando você atinge o valor máximo de desembolsos, seu plano de seguro saúde cobre 100% de todos os serviços cobertos pelo resto do ano. Qualquer dinheiro que você gasta em franquias, co-pagamentos e cosseguro conta para o valor máximo do seu bolso. No entanto, os prêmios não contam e nem qualquer coisa que você gasta em serviços que seu plano não cobre.
Como as franquias, você pode ter dois limites diretos – um individual e outro familiar.
Na rede vs. fora da rede
Alguns planos têm dois conjuntos de franquias, co-pagamentos, cosseguro e valores máximos para desembolso direto: um para provedores dentro da rede e outro para provedores fora da rede.
Os provedores da rede são médicos ou instalações médicas com as quais seu plano negociou tarifas especiais. Provedores fora da rede são todo o resto – e geralmente são muito mais caros.
Lembre-se de que dentro da rede não significa necessariamente perto de onde você mora. Você poderia ter um plano para a Carolina do Norte e consultar um provedor da rede na Cleveland Clinic em Ohio.
Sempre que possível, certifique-se de usar provedores dentro da rede para todas as suas necessidades de saúde. Se você tiver determinados médicos e instalações que gostaria de usar, certifique-se de que eles façam parte da rede do seu plano. Do contrário, pode fazer sentido financeiro mudar de plano durante o próximo período de inscrições abertas.
Exemplo de copay e cosseguro
Para ajudar a explicar os co-pagamentos e o cosseguro, aqui está um exemplo simplificado.
Digamos que você tenha um plano individual (sem dependentes) com uma franquia de $ 3.000, co-pagamentos especializados de $ 50, cosseguro de 80/20 e um limite máximo de $ 6.000.
Você vai fazer o check-up anual (gratuito, porque é um serviço preventivo) e fala que está com dor no ombro. Seu médico o envia a um especialista em ortopedia (co-pagamento de $ 50) para uma análise mais detalhada.
Esse especialista recomenda uma ressonância magnética para descobrir o que está acontecendo. A ressonância magnética custa US $ 1.500. Você paga o valor total, pois ainda não cumpriu sua franquia.
Acontece que você tem um manguito rotador rompido e precisa de cirurgia para corrigi-lo. A cirurgia custa US $ 7.000. Você já pagou $ 1.500 pela ressonância magnética, então precisa pagar $ 1.500 das contas da cirurgia para cumprir sua franquia e ter o cosseguro em ação. Depois disso, sua participação é de 20% – o que, neste exemplo, é de $ 1.100. No total, seu manguito rotador rasgado custa US $ 4.100.
The Bottom Line
Quando você compra um plano de seguro saúde, as descrições do plano sempre especificam os prêmios (o valor que você paga a cada mês para ter o plano), franquias, co-pagamentos, cosseguro e limites de desembolso. Em geral, os prêmios são mais altos para planos que oferecem benefícios de compartilhamento de custos mais favoráveis.
Se você geralmente é uma pessoa saudável e cuidadosa, um plano de baixo custo com limites mais altos pode funcionar para você. No entanto, se você espera ter despesas de saúde significativas, pode valer a pena gastar mais em prêmios a cada mês para ter um plano que cubra mais de seus custos.