Pagamentos de capitação
O que são pagamentos por captação?
Os pagamentos por capitalização são pagamentos acordados em um contrato capitalizado por uma seguradora de saúde e um provedor de serviços médicos. São pagamentos mensais fixos e pré-acordados recebidos por médico, clínica ou hospital por paciente inscrito em plano de saúde, ou per capita. O pagamento mensal é calculado com um ano de antecedência e permanece fixo para esse ano, independentemente da frequência com que o paciente necessita de serviços.
Como funcionam os planos de pagamento por capitação
As taxas para pagamentos por capitação são desenvolvidas usando os custos locais e a utilização média dos serviços e, portanto, podem variar de uma região do país para outra. Muitos planos estabelecem grupos de risco como uma porcentagem do pagamento por captação.
O dinheiro neste pool de risco é retido do médico até o final do ano fiscal. Se o plano de saúde vai bem financeiramente, o provedor médico recebe esse dinheiro; se o plano de saúde vai mal, o dinheiro é guardado para pagar as despesas deficitárias.
Principais vantagens
- A capitação é um tipo de sistema de pagamento de assistência médica de valor fixo.
- É usado por associações de médicos ou seguradoras para pagar hospitais ou médicos por paciente inscrito por um período de tempo específico.
- HMOs e IPAs provavelmente podem colher benefícios operando em um sistema de pagamento por capitação de saúde.
- Os pagamentos de capitação são projetados para reduzir os altos custos da saúde.
O valor da capitação será determinado, em parte, pela quantidade de serviços prestados e variará de plano de saúde para plano de saúde. A maioria dos planos de pagamento por capitação para serviços de atenção primária inclui áreas básicas de saúde.
- Serviços preventivos, diagnósticos e de tratamento
- Injeções, imunizações e medicamentos administrados no consultório
- Testes laboratoriais ambulatoriais feitos no consultório ou em um laboratório designado
- Serviços de educação e aconselhamento em saúde realizados no consultório
- Triagem rotineira de visão e audição
Sob um acordo de captação, uma lista de serviços específicos incluídos deve ser fornecida aos pacientes no contrato.
Considerações Especiais
Os pagamentos por capitalização são definidos, periódicos, por paciente (geralmente mensais) para cada indivíduo inscrito em um plano de seguro capitalizado. Por exemplo, um provedor pode ser pago por mês, por paciente, independentemente de quantas vezes o paciente vem para tratamento ou de quantos serviços são necessários. Os programas de capitação podem abranger indivíduos ou famílias. HMOs e IPAs costumam usar programas de capitação.
O pagamento varia de acordo com o contrato de captação, mas geralmente é baseado em características como a idade da pessoa inscrita no plano. Modificar o plano, de acordo com características específicas para grupos de pacientes, é uma forma de compensar os provedores pelo atendimento médico esperado para doenças semelhantes dentro de um grupo.
As seguradoras de saúde usam pagamentos de capitação para controlar os custos de saúde. Os pagamentos por captação controlam o uso de recursos de saúde, colocando o médico em risco financeiro para os serviços aos pacientes.
Ao mesmo tempo, para garantir que os pacientes não recebam cuidados subótimos devido à subutilização dos serviços de saúde, as companhias de seguros medem as taxas de utilização de recursos nas práticas médicas. Esses relatórios estão disponíveis publicamente e podem ser vinculados a recompensas financeiras, como bônus.