Valor Atuarial

O que é valor atuarial?

O valor atuarial é a porcentagem dos custos médios totais para benefícios cobertos que serão pagos por um plano de seguro saúde de acordo com a Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis (ACA).

Também conhecido como “Obamacare”, a reforma da saúde dos EUA promulgada em 23 de março de 2010, estabeleceu planos de seguro saúde disponíveis no Health Insurance Marketplace que são divididos em quatro níveis “metálicos” —Bronze, Silver, Gold e Platinum — com base no valores atuariais. Os planos Bronze, por exemplo, pagam em média 60% dos custos médicos dos benefícios cobertos. Os planos Silver pagam 70%, os planos Gold 80% e os planos Platinum 90%.

Compreendendo o valor atuarial

Por defeito, o valor atuarial representa a percentagem correspondente que será paga pelos segurados individualmente. Por exemplo, se um plano Bronze paga (em média) 60% das despesas médicas cobertas, os segurados Bronze seriam responsáveis ​​(em média) pelos 40% restantes das despesas, excluindo prêmios, que não são incluídos no cálculo.

O valor atuarial representa a média de toda a população coberta pelo plano. Mas a porcentagem que qualquer indivíduo paga estará em todos os lugares. Portanto, se, como a maioria das pessoas, você usa sua cobertura de saúde apenas para pequenas coisas (como check-ups, exames, medicamentos prescritos etc.), a porcentagem dos custos médicos que seu plano paga será muito inferior a 60 por cento e quase tudo sairá de copagamentos. No entanto, se você é uma das poucas pessoas que tem grandes despesas médicas em um determinado ano, seu plano de seguro de nível bronze cobrirá muito mais do que 60 por cento do custo.

Os valores atuariais estabelecem os termos de compartilhamento de custos entre as operadoras de seguro saúde e o segurado. Esse é apenas um aspecto dos planos de seguro saúde. Ao contrário dos nomes de suas camadas, os valores atuariais não são representativos da qualidade desses planos, o que significa que não atribuem classificações à qualidade do atendimento prestado ou à amplitude da rede coberta pelas operadoras nesses planos. Como tal, cabe ao consumidor pesquisar e selecionar a opção que mais se adequa a ele.

Exemplos: Como os valores atuariais funcionam com a Lei de Cuidados Acessíveis

Os planos de saúde, independentemente de seu valor atuarial, possuem vários níveis de franquia, copagamento e cosseguro que afetam o prêmio mensal e como (e mesmo quando) o indivíduo pagará pelo atendimento médico. Os planos de saúde podem diferir muito, mesmo dentro do mesmo nível atuarial.

Por exemplo, o Plano Bronze A pode oferecer uma franquia de $ 5.500 e cosseguro de 0% para um prêmio mensal de $ 250, enquanto o Plano Bronze B oferece uma franquia de $ 2.700 com cosseguro de 50% para um prêmio mensal de $ 300. A pessoa com Plano Bronze A gastará mais dinheiro para atingir a franquia, mas depois disso, não pagará nada (o cosseguro de 0 por cento) pelas despesas médicas cobertas. O indivíduo com Plano B de Bronze, por outro lado, pagará menos para chegar ao ponto em que o cosseguro entra em ação, mas quando isso acontecer, ele será responsável por metade (50 por cento do cosseguro) das despesas médicas cobertas.