Período de exclusão de condição pré-existente
O que significa o período de exclusão de condição pré-existente?
O período de exclusão de condição pré-existente é uma provisão de benefício de seguro saúde que limita os benefícios ou exclui benefícios por um período de tempo devido a uma condição médica que o segurado tinha antes de se inscrever em um plano de saúde.
A aprovação do Affordable Care Act impediu que muitas seguradoras pudessem usar esse período de exclusão, mas ele ainda ocorre. Isso geralmente acontece porque os períodos foram adquiridos em políticas anteriores. O Medicare geralmente cobre doenças pré-existentes sem longas listas de espera.
Como funciona o período de exclusão de condição pré-existente
Um período de exclusão de condição pré-existente limita o número de benefícios que uma seguradora deve fornecer para condições médicas específicas e não se aplica a benefícios médicos oferecidos por uma apólice de seguro saúde para outros tipos de cuidados. Por exemplo, um segurado pode ser excluído do recebimento de benefícios por uma doença cardíaca pré-existente por um período de meses após o início de uma apólice, mas ainda pode receber cuidados para doenças não preexistentes, como a gripe.
Principais vantagens
- No passado, se os indivíduos pudessem provar que tinham cobertura confiável antes de ingressar no novo plano, o período de exclusão poderia ser dispensado.
- Algumas seguradoras ainda têm períodos de exclusão de condições pré-existentes, mas não muitos, graças à aprovação da ACA.
- As seguradoras em alguns estados podem ter restrições adicionadas sobre se podem incluir um período de exclusão de condição pré-existente.
Condições para Exclusão
A Lei de Responsabilidade e Portabilidade de Seguro Saúde de 1996 (HIPAA) exige que as seguradoras forneçam cobertura a indivíduos em planos de saúde em grupo e impõe restrições sobre como as seguradoras podem restringir alguns benefícios.
Ele definiu diretrizes sobre como e quando as seguradoras podem excluir a cobertura de saúde de indivíduos que tinham doenças pré-existentes antes de aderir à apólice. A HIPAA permite que as seguradoras se recusem a cobrir condições médicas pré-existentes por até os primeiros doze meses após a inscrição, ou dezoito meses no caso de inscrição tardia.
Períodos de exclusão de condição pré-existente são características de apólice regulamentadas, o que significa que a seguradora provavelmente terá um limite superior no período de tempo que o período de exclusão irá durar.
Os indivíduos podem reduzir o período de exclusão de condição pré-existente provando que tinham cobertura credível antes de aderir ao novo plano. O indivíduo pode provar isso mostrando um certificado de cobertura creditável produzido pela seguradora anterior ou pode oferecer outras formas de prova.
As seguradoras devem fornecer um aviso por escrito indicando que uma condição pré-existente está sendo aplicada, e a contagem regressiva do período de exclusão começa imediatamente após qualquer período de espera exigido pelo plano. Em alguns estados, as seguradoras podem ter restrições adicionais colocadas sobre a possibilidade de incluir um período de exclusão de condição pré-existente.
O ACA e as condições de saúde pré-existentes
De acordo com o Affordable Care Act, aprovado em 2010, “as seguradoras de saúde não podem mais cobrar mais ou negar cobertura para você ou seu filho devido a uma condição de saúde pré-existente, como asma, diabetes ou câncer. Elas também não podem limitar os benefícios dessa condição. Uma vez que você tenha seguro, eles não podem se recusar a cobrir o tratamento para sua condição pré-existente. “