Máximo out-of-pocket
O que é um valor máximo out-of-pocket?
A média máxima desembolsada é o valor máximo que um segurado de saúde pagará a cada ano pelas despesas de saúde cobertas. Também é chamado de limite out-of-pocket. Esses limites ajudam os segurados a controlar o risco, limitando sua parcela dos custos de saúde. Também ajuda as seguradoras a controlar o risco, tornando os segurados responsáveis por parte de seus custos de saúde.
Depois que o segurado atinge o limite máximo do desembolso, a seguradora de saúde paga 100% das despesas de saúde permitidas. Isso ajuda o indivíduo a evitar grandes problemas financeiros associados a altos custos de saúde nos anos em que precisam de muito tratamento.
Máximo out-of-pocket explicado
Os prêmios de seguro saúde não contam para o valor máximo desembolsado. Nem equilibre as despesas de faturamento para serviços que você recebe de provedores fora da rede.
Além disso, os custos que não são considerados despesas cobertas não atingem o valor máximo desembolsado. Por exemplo, se o segurado pagar $ 2.000 por uma cirurgia eletiva que não está coberta, esse valor não contará para o máximo. Isso significa que o segurado pode acabar pagando mais do que o limite do próprio bolso em um determinado ano.
Ainda assim, franquias, copagamentos e cosseguro contam para o valor máximo de desembolsos sob a Lei de Cuidados Acessíveis. Para 2020, o limite máximo para desembolsos é de US $ 8.150 para indivíduos e US $ 16.300 para famílias. Esses limites aumentarão $ 8.550 e $ 17.100, respectivamente, para 2021.
Os planos de saúde bronze e prata do mercado de seguros de saúde têm prêmios mensais mais baixos e limites de desembolso mais altos. Os planos ouro e platina, que têm prêmios mensais mais altos, geralmente têm limites menores do que o bolso.
No entanto, indivíduos e famílias de baixa renda podem se qualificar para valores máximos reduzidos do próprio bolso através de descontos de redução de compartilhamento de custos. Para ser elegível, você deve atender aos requisitos de renda e se inscrever em um plano Health Insurance Marketplace na categoria Silver.
Máximo out-of-pocket vs. franquia
Um valor máximo desembolsado difere da franquia do plano. Os valores que você paga pelos serviços cobertos vão primeiro para sua franquia. Esse é o valor que você deve pagar antes de seu seguro entrar em vigor.
Depois de cumprir a franquia, você pode ser responsável por uma porcentagem dos custos cobertos (chamado de cosseguro ). Esses pagamentos ajudam você a atingir o valor máximo do seu bolso. Ao atingir esse valor, o plano de seguro arca com 100% das despesas cobertas.
Como funcionam os limites out-of-pocket
Aqui está um exemplo de como funcionam as máximas out-of-pocket. Suponha que o valor máximo do seu bolso seja $ 6.000, sua franquia seja $ 4.500 e seu cosseguro seja 40%.
Se você cobriu uma cirurgia que custa $ 10.000, primeiro pagará sua franquia de $ 4.500, o que deixa uma conta de $ 5.500. Como seu cosseguro é de 40%, você deveria mais $ 2.200 e a seguradora cobriria os $ 3.300 restantes – isto é, se você não tivesse um valor máximo para desembolsar.
No entanto, suas despesas anuais são limitadas a US $ 6.000. Você já pagou $ 4.500, então paga apenas $ 1.500 do saldo de $ 5.500. A seguradora fica com os $ 4.000 restantes. O custo total da cirurgia é de US $ 6.000, e as consultas de acompanhamento com o médico da rede são pagas pelo seu seguro, uma vez que você atingiu o valor máximo do seu bolso para o ano.