Subscrição Médica
O que é subscrição médica?
A subscrição médica é o processo de avaliação de uma solicitação de cobertura de seguro saúde examinando o histórico médico do candidato. O preço da cobertura é determinado pelos fatores de risco do requerente.
Dependendo das apólices da seguradora e das regulamentações federais e estaduais, a subscrição médica para candidatos de alto risco pode levar à exclusão da cobertura para certas condições, recusa total da cobertura ou cobertura oferecida apenas por um preço muito alto.
A subscrição médica também é praticada na determinação de taxas individuais para apólices de seguro de vida e invalidez.
Underwriting Medical Explicado
A subscrição médica pode ser realizada para um indivíduo ou um pequeno grupo, como uma empresa que busca cobertura para seus funcionários. Esse escrutínio individual não seria viável ao definir taxas para uma grande empresa.
Durante o processo de subscrição médica, as seguradoras examinam o histórico médico, o perfil demográfico, o estilo de vida e outros fatores que podem estar relacionados às necessidades médicas atuais e futuras do candidato. Por meio da análise atuarial, é determinada e precificada uma estimativa do risco associado ao fornecimento de cobertura de saúde a essa pessoa.
Principais vantagens
- A subscrição médica envolve a pesquisa do histórico médico de um candidato a seguro para identificar os fatores de risco e a cobertura de preços de acordo.
- Nos últimos anos, os regulamentos limitaram o uso de subscrição médica na determinação de taxas.
- Os regulamentos podem mudar e os regulamentos de saúde são altamente controversos.
O uso de subscrição médica pode ser limitado por lei. Por exemplo, as empresas que oferecem planos de suplemento do Medicare, se forem adquiridos dentro de seis meses da elegibilidade do Medicare, não podem levar em consideração o histórico de saúde de um indivíduo ao definir suas taxas para candidatos individuais.
O Affordable Care Act de 2010, popularmente conhecido como Obamacare, limitou a capacidade das seguradoras de definir taxas com base no histórico de saúde individual dos americanos que adquiriram seguro por meio de suas bolsas. Idade, sexo e tabagismo podem ser considerados.
As empresas que oferecem planos de suplemento do Medicare, se adquiridos dentro de seis meses da elegibilidade do Medicare, não podem levar em consideração o histórico médico do requerente ao definir as taxas.
A lei também proibiu as empresas de negar cobertura com base em condições pré-existentes ou limitar a cobertura de condições pré-existentes. Isso anula um dos principais objetivos da subscrição médica. Ou seja, o trabalho de um segurador é identificar condições pré-existentes que agregam risco para a seguradora.
Due diligence
A quantidade de due diligence que uma seguradora faz ao considerar uma solicitação de seguro saúde depende dos recursos que ela dedica à pesquisa do histórico médico de um indivíduo. O exame mais abrangente é conhecido como subscrição médica completa (FMU).
A subscrição médica completa envolve uma análise completa dos registros médicos de um indivíduo. O processo exige que o requerente do seguro saúde forneça um histórico médico de anos atrás, e a seguradora pode entrar em contato com os provedores de saúde que o indivíduo usou.
Prós e contras da subscrição médica
Os defensores da subscrição médica dizem que o processo mantém os prêmios de seguro saúde individual o mais baixo possível para a maioria dos clientes.
Os críticos afirmam que ela impede que pessoas com doenças pré-existentes relativamente menores e tratáveis obtenham seguro saúde.
As doenças que podem tornar um indivíduo impossível de ser segurado incluem condições graves, como artrite, câncer e doenças cardíacas, e doenças comuns como acne, ter 20 libras a mais ou menos do que o peso ideal e lesões esportivas antigas.
Nos Estados Unidos, o Affordable Care Act mudou muitas das regras associadas à forma como as seguradoras qualificam os indivíduos que procuram seguro saúde. Uma década inteira após a aprovação da lei, ainda não está claro se essas regras permanecerão e, se não, o que as substituirá.