Gatekeeper
Existem muitos setores em que são necessários gatekeepers. Gatekeepers são pessoas ou políticas que agem como intermediários, controlando o acesso de um ponto a outro. Eles podem recusar, controlar ou atrasar o acesso aos serviços. Alternativamente, eles também podem ser usados para supervisionar como o trabalho está sendo feito e se ele atende a certos padrões.
O setor de saúde é uma área em que os gatekeepers são comumente usados. Mas o que exatamente eles fazem? E em que áreas da indústria eles trabalham? Neste artigo, definimos o termo porteiro, seus papéis tanto no seguro saúde quanto no cuidado de longo prazo, bem como algumas das críticas a eles.
Principais vantagens
- Gatekeepers são usados em seguros de saúde, bem como em planos de cuidados de longo prazo.
- Os médicos de atenção primária são geralmente considerados guardiões no tratamento de pacientes no seguro saúde.
- No cuidado de longo prazo, os gatekeepers são requisitos que devem ser atendidos antes que um indivíduo possa receber pagamentos de seus planos de seguro.
O que é um Gatekeeper?
Existem duas definições para o termo porteiro. Um é usado para descrever os papéis das pessoas no setor de seguro saúde, enquanto o outro se refere aos planos de cuidados de longo prazo.
Quando usado em relação ao seguro saúde, o termo porteiro descreve a pessoa responsável pelo tratamento de um paciente. Qualquer pessoa que receba cobertura de seguro saúde na forma de um plano de assistência gerenciada, especificamente um plano de organização de manutenção de saúde (HMO), recebe um porteiro ou pode escolher um. Em alguns casos, o segurado é instruído a escolher um médico de atenção primária em uma lista, e esse médico se torna o guardião do paciente.
O dever de um porteiro é principalmente gerenciar o tratamento de um paciente. Isso significa que o porteiro é responsável por autorizar os encaminhamentos, hospitalizações e estudos laboratoriais do paciente. Quando um paciente adoece ou precisa ser encaminhado a um especialista, o paciente entra em contato com o porteiro, que por sua vez encaminha o paciente a médicos e especialistas da rede do plano.
Vigilantes em cuidados de saúde
O conceito de médico de atenção primária como porteiro de especialistas e outros recursos médicos – considerado uma inovação de atenção gerenciada nos Estados Unidos – tornou-se onipresente nos últimos anos. Sua introdução foi acompanhada por pesquisas patrocinadas pelo governo no Reino Unido sobre encaminhamentos de atenção primária. Esta pesquisa pode informar como o Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido molda a função de guarda dos médicos de clínica geral.
Muitos consideram o gatekeeping uma forma eficaz de conter custos, reduzindo intervenções de cuidados médicos desnecessários. Os cuidados de saúde de nível primário e os testes e diagnósticos afiliados são, em média, mais baratos do que os serviços de cuidados secundários e especializados. Os médicos de atenção primária são considerados mais bem informados do que seus pacientes quando se trata de saber onde e como procurar atendimento especializado. Esse conhecimento beneficia o caminho do cuidado ao paciente ao tornar mais eficiente a busca por um provedor de atenção secundária adequado e qualitativo.
Um relatório de 2015 comparou a Áustria, que carece de gatekeeping, e os EUA, onde o gatekeeping é praticado. Ele descobriu que os pacientes austríacos procuravam mais frequentemente ajuda de especialistas em comparação com os pacientes norte-americanos. O estudo revelou que a falta de um sistema para controlar as referências de atenção primária à secundária e terciária levou à utilização excessiva das instalações de atenção secundária e terciária. Por outro lado, os pacientes austríacos relataram consistentemente um alto índice de satisfação com seu sistema de saúde. O país também aumentou sua capacidade hospitalar para acomodar o alto fluxo de necessidades de atenção primária.
Gatekeepers nem sempre são bem-vindos
Um estudo do sistema de saúde holandês relatou que os médicos de atenção primária se sentiram relegados a administradores quando colocados na posição de guardiões.
Os médicos de cuidados primários sentem-se como os guardiães, os reduz a administradores de apólices de seguro saúde, de acordo com um estudo holandês.
Isso representou um problema porque a idade média dos pacientes atendidos por médicos de atenção primária estava aumentando, enquanto os pacientes idosos e idosos são mais propensos a apresentar uma pluralidade de doenças e exigir cuidados médicos mais robustos. Em um mecanismo tradicional de gatekeeping, um idoso seria encaminhado a vários especialistas, o que é cansativo, demorado e uma abordagem potencialmente fragmentada do atendimento à saúde. Um sistema de gatekeeping ideal abrangeria soluções inovadoras, vários centros de competência, clínicas com várias opções de atendimento no local e melhorias no atendimento ambulatorial.
No sistema de saúde britânico, os clínicos gerais – comparáveis aos médicos de atenção primária nos Estados Unidos – são remunerados por seus serviços por meio de taxas de captação e / ou taxa por serviço, o que cria concorrência no mercado para os pacientes. Também cria uma situação em que, se um clínico geral entregar os pacientes a um especialista muito rapidamente, eles podem perder parte de seu financiamento. Por outro lado, se o médico de família for muito cuidadoso ou muito reservado em encaminhar os pacientes aos especialistas, o paciente pode sentir-se negado o acesso aos cuidados secundários de saúde.
Seguro de cuidados de longa duração
Quando se trata de cuidados de longo prazo, os porteiros não são pessoas. Em vez disso, são os requisitos que devem ser atendidos antes que um indivíduo possa receber qualquer pagamento de seu plano de seguro de cuidados de longo prazo.
A maioria das apólices de seguro de cuidados de longo prazo exige que os cuidados de longo prazo sejam clinicamente necessários para doenças ou lesões. Como resultado, muitas empresas realizam suas próprias avaliações para verificar se esse padrão é atendido e, às vezes, desconsideram os médicos dos pacientes. Algumas políticas exigem que o paciente seja incapaz de realizar um determinado número de atividades diárias por conta própria, como tomar banho, caminhar, vestir-se e comer.
The Bottom Line
Existem aspectos positivos e negativos na administração, tanto para o sistema de saúde quanto para os pacientes individuais. É claro que melhorias devem ser feitas para permitir a comunicação flexível e fácil entre os prestadores de cuidados de pontos de entrada distintos. Um médico de família deve ser capaz de consultar rapidamente um especialista para confirmar ou eliminar preocupações clínicas, e um especialista deve ser capaz de passar instruções detalhadas ao médico para possíveis acompanhamentos.