Contrato capitalizado
O que é um contrato capitalizado?
Um contrato capitalizado é um plano de saúde que permite o pagamento de uma taxa fixa para cada paciente coberto. Sob um contrato capitalizado, um HMO ou organização de assistência gerenciada paga uma quantia fixa de dinheiro por seus membros ao provedor de assistência médica. Os contratos capitalizados também são referidos como acordos de captação, contratos de captação e contratos capitalizados de managed care.
Contratos capitalizados explicados
Em um contrato capitalizado, o provedor de saúde recebe uma determinada quantia em dólares por mês para ver os pacientes, independentemente de quantos tratamentos ou do número de vezes que o médico ou clínica vê o paciente. O acordo é que o provedor receberá um pagamento fixo e pré-estabelecido com antecedência por mês. Quer o paciente precise ou não de serviços em um determinado mês, o provedor ainda receberá o mesmo valor. Quanto mais tratamento um paciente precisa, menos dinheiro um provedor de saúde ganha por tratamento.
Tradicionalmente, os pagadores reembolsam os provedores de saúde pelos custos dos serviços prestados ou pelo volume dos serviços prestados. No entanto, novos tipos de planos de saúde estão mudando do pagamento pelo volume para o pagamento pelo valor – incorporando custo, resultados de saúde do consumidor e experiência do consumidor – com taxas de capitação baseadas no desempenho na extremidade “mais avançada” da escala.
Os contratos de saúde do tipo capitação foram criados com o intuito de criar melhores incentivos para eficiência, controle de custos e cuidados preventivos em saúde. Dado que a maioria dos indivíduos inscritos em um plano de saúde nunca usará os serviços em um determinado mês, os arranjos de capitação devem naturalmente equilibrar os usuários de alta frequência com os membros do plano que usam pouco ou nenhum serviço de saúde todos os meses. Além disso, como o médico, hospital ou sistema de saúde são responsáveis pela saúde do membro inscrito independentemente do custo, em teoria, a capitação motiva o profissional de saúde a se concentrar em exames de saúde (mamografias, papanicolau, testes de PSA), imunizações, cuidados pré-natais, e outros cuidados preventivos que podem ajudar a manter os membros do plano saudáveis, com menos dependência de especialistas caros.
Exemplo de contrato capitalizado
Considere um contrato capitalizado emitido pela Empresa ABC que pode pagar a um médico $ 100 por mês para cada paciente coberto em XYZtown. Se a empresa ABC tiver 200 pacientes com um médico, seu consultório receberá US $ 20.000 por mês. Não importa se os pacientes realmente vão ao médico ou não. Do outro lado, o médico receberá apenas US $ 100 por mês, por paciente, não importa quantas vezes um determinado paciente decida ir ao médico.